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　お申込内容 お申込日 　　　　　年　　　月　　　日
※ お名前（口座名義人様）
※ フリガナ
※楷書でお願い致します。
※カタカナでお願い致します。
※ 性別
[　　男　　] [　　女　　]
※ ご住所
※郵便番号よりご記入下さい
- 都道
府県		 市
区
　
※ ご自宅電話番号
携帯電話番号
- -
※ メールアドレス
　 ＠
※買取価格ご連絡方法
 □電話（ご連絡可能時間帯　　　　　　時〜　　　　　時頃）　　□メール
　お振込先口座記入欄
※ 銀行名・支店名
銀行 支店
※ 口座種目
[　 普通 　] [　 当座 　]
※ 口座番号
　※左詰でお願い致します。
※ フリガナ
※ 口座名義
※カタカナでお願い致します。
※楷書でお願い致します。
　商品について（商品名・数量・状態をご記入下さい）
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
上記内容の通り買取専門えびすに買取金額と引き換えに商品を売却する事に同意致します。
※ ご署名欄
必ず直筆手書きでお願い致します。
印
 　
　
■　買取商品ご送付先　■ TEL：０６−６７６３−７７０１
〒542-0012 大阪市中央区谷町6丁目18-17千田ﾋﾞﾙ１F　　買取専門えびす